Formulaire de dépôt de pièces médicales

Cet espace est réservé au dépôt de pièces médicales à destination du service médical de l'assurance Maladie.
Si vous avez des questions et/ou des demandes de renseignement, nous vous invitons à contacter le 3646 du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30 (service gratuit + prix d'appel).

Ce formulaire ne doit pas être utilisé pour les démarches suivantes:
  • Les arrêts de travail doivent être transmis par voie postale ou sous forme dématérialisée par le professionnel de santé.
* Champs obligatoires
(2000 caractères maximum)